Утверждена Минздравом СССР




Скачать 444.39 Kb.
НазваниеУтверждена Минздравом СССР
страница1/2
Дата публикации10.03.2014
Размер444.39 Kb.
ТипИсследование
litcey.ru > История > Исследование
  1   2
Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________
Медицинская документация

Форма № 096/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения
ИСТОРИЯ РОДОВ № ________
Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет.

Национальность _______________________________________________

Поступила "..." ___ 19.. г.




Группа крови ____ Гемоглобин ___




час. мин.




Резус-принадлежность ___________

Выбыла "..." ______ 19.. г.




Титр антител ___________________

Проведено койко-дней ______




Аллергические реакции __________

Палата № __________________




RW-отр. ________________________




Исследование на гонорею ________

Кем направлена _______________________________________________

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______

Адрес ________________________________________________________

_____________________________________________ телефон ________
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован,

одинокая (подчеркнуть)

Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.

Сколько раз _______ Наименование консультации ________________

Диагноз при поступлении ______________________________________

Диагноз клинический __________________________________________

Диагноз заключительный _______________________________________

Осложнения в родах, после родов ______________________________

______________________________________________________________

Название операций и пособий __________________________________

Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время

родов, после родов (подчеркнуть).

Рост ____ см. Вес ____ Т0 ______
Которая беременность __ роды ___
Последняя менструация __________
Первое шевеление плода _________
D. Sp _______ D. Cr _________
D. Tr _______________________
Таз: c. ext ____ c. giag _______
T. vera ________________________
Окружность живота см. __________
Высота дна матки см. ___________
Положение плода, позиция и вид _
________________________________
Сердцебиение плода, место, число
ударов _________________________
Предлежащая часть ______________
Где находится __________________
Родовая деятельность ___________
Предполагаемый вес плода _______
Врач ___________________________
Акушерка _______________________

Течение родов
Схватки начались ___________
Воды отошли ________________
Качество и количество вод __
Полное открытие ____________
Начало потуг _______________
Ребенок родился ____________
Первый _ дата _ час _ мин. _
Живой, мертвый, головкой,
ягодицами, ножками
(подчеркнуть)
Пол __ масса (вес) _ рост __
Окружность головки _____ см,
груди __________________ см.
Второй _ дата _ час _ мин. _
Живой, мертвый, головкой,
ягодицами, ножками
(подчеркнуть)
Пол __ масса (вес) _ рост __
Окружность головки _____ см,
груди __________________ см.





Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4
Стр. 2 ф. № 096/у

Профилактика гонобленореи новоро-




Психопрофилактическая подго-

жденного произведена ___________




товка, медикаментозное обез-

___________________________ (чем)




боливание: чем _____________

Оценка состояния новорожденного




____________________________

по шкале Апгар __________ баллов.




эффект полный, частичный,

Послед выделился: самостоятельно,




без эффекта (подчеркнуть).




отделен, удален рукою, применен




Продолжительность родов




прием




Общая _______ I период _____

_____ через ___ час. __ мин. ___




II период ___ III период ___

Детское место целое, под сомне-




Приняла ребенка (акушерка,

нием ___________________________




врач) ______________________

________________________________




____________________________

Оболочки все, под сомнением ____




Послед осматривал __________

Пуповина: длина _____ см, обвитие




Дежурный врач ______________

вокруг ______ особенности _______




Акушерка ___________________

Кровопотеря в родах ______ мл. __




____________________________




АНАМНЕЗ




Течение и осложнения

Общие заболевания _______________




настоящей беременности




_________________________________




____________________________

_________________________________




____________________________

_________________________________




____________________________

_________________________________




____________________________

Здоровье мужа ___________________




____________________________

_________________________________




____________________________

Менструация: с _____ лет ________




____________________________

_________________________________




____________________________

Начало половой жизни с __ лет ___




____________________________

Гинекологические заболевания ____




____________________________

_________________________________




Состояние при поступлении




_________________________________




Данные наружного осмотра:




_________________________________




____________________________

Предыдущие беременности (даты ро-




____________________________

дов, абортов, осложнения, опера-




____________________________

тивные пособия, масса (вес) ново-




____________________________

рожденных) ______________________




____________________________

_________________________________




Сердце _____________________

_________________________________




____________________________

_________________________________




Пульс ______________________

_________________________________




АД на правой руке __________

_________________________________




левой ______________________

_________________________________




Органы дыхания _____________

_________________________________




____________________________

_________________________________




Органы пищеварения _________

_________________________________




____________________________

_________________________________




Мочевая система ____________

_________________________________




____________________________

Сколько детей живых _____________




Моча при кипячении _________

мертворожденных _________________




____________________________

умерло __________________________




Подпись ____________________
  1   2

Похожие:

Утверждена Минздравом СССР iconУтверждена Минздравом СССР

Утверждена Минздравом СССР iconУтверждена Минздравом СССР

Утверждена Минздравом СССР iconКассир
Утверждена Гострудсберкассами ссср, госстандартом цсу СССР 4 июня 1984 г. №732-41-6-147-17-8
Утверждена Минздравом СССР iconПоложение
О санитарно-эпидемиологическом благополучия населения» №52-фз /ст. 1728/ от 30. 03. 1999г., Инструкцией по проведению с- витаминизации,...
Утверждена Минздравом СССР iconПравила благоустройства города болотное
Госстроя России от 27. 09. 2003 n 170, СанПин 42-128-4690-88 "Санитарные правила содержания территорий населенных мест", утвержденными...
Утверждена Минздравом СССР iconПравила благоустройства города болотное
Госстроя России от 27. 09. 2003 n 170, СанПин 42-128-4690-88 "Санитарные правила содержания территорий населенных мест", утвержденными...
Утверждена Минздравом СССР iconУтверждены Постановлением Госстроя СССР от 4 декабря 1987 г. N 280...
Ссср, Трансвзрывпрома, Союздорнии Минтрансстроя ссср, Союзгипроводхоза и Мосгипроводхоза Минводхоза ссср, ниипромстроя и Красноярского...
Утверждена Минздравом СССР iconНормы проектирования
Котельные установки” разработана институтом Сантехпроект Госстроя СССР при участии институтов внипииэнергопром Минэнерго ссср, икти...
Утверждена Минздравом СССР iconУтверждены Постановлением Госстроя СССР от 4 декабря 1987 г. N 280...
Госстроя ссср; Горьковского инженерно-строительного института им. Чкалова Государственного комитета СССР по народному образованию;...
Утверждена Минздравом СССР iconСтроительная теплотехника
Госстроя СССР с участием нииэс и цниипромзданий Гостроя ссср, цнииэп жилища Госгражданстроя, цнииэпсельстроя Госагропрома ссср, миси...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
litcey.ru
Главная страница