Утверждена Минздравом СССР




НазваниеУтверждена Минздравом СССР
страница1/3
Дата публикации10.04.2014
Размер0.52 Mb.
ТипДокументы
litcey.ru > История > Документы
  1   2   3
Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация

Форма № 112/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Группа крови ____________________________________________________________________________

Резус-принадлежность _________________ Внимание: измененная реактивность

1. Фамилия ребенка _______________________________________________________________________

имя ______________________ отчество _______________________________________________________

2. Дата рождения ". . ." ________________________________ 19 г.

3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) __________________________________

4. Место жительства: район _________________________ город, село _____________________________,

улица ______________________, кв. ___________ телефон ______________________________________

5. Проживает постоянно (временно): приезжий, из другого города, села (подчеркнуть)

6. Дата взятия на учет в данное
учреждение

Откуда прибыл

число, месяц, год




число, месяц, год




число, месяц, год




7. Дата снятия с учета

Причина снятия с учета (при
переезде указать адрес выбытия)

число, месяц, год




число, месяц, год




8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием

Дата взятия на учет

Возраст ребенка

Диагноз





































9. Отметка о посещении детских учреждений

Дата оформления в
детское учреждение

Возраст
ребенка

Наименование учреждения

Дата выбытия
из детского
учреждения










































































Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

Стр. 2 ф. № 112/у
Сведения о семье

Родители и дети
(фамилия, И. О.)

Год
рождения

Место работы, должность,
телефон (для детей - детские
учреждения)

Наличие
хронических
заболеваний

Мать










Отец










Дети:






































































Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ______________________________________

_____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Дополнительные данные __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________


Стр. 3 ф. № 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата
(число,
месяц, год)
обращения



Возраст


Заключительные
(уточненные диагнозы).
Впервые установленный
отметить знаком "+"



+

Подпись
врача
(фамилия
разборчиво)

Отметки о
госпитализации
(название стационара,

даты с ".." по "..")









































































и т.д. до конца страницы


Стр. 4 ф. № 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата
(число,
месяц, год)
обращения



Возраст


Заключительные
(уточненные диагнозы).
Впервые установленный
отметить знаком "+"



+

Подпись
врача
(фамилия
разборчиво)

Отметки о
госпитализации
(название стационара,

даты с ".." по "..")









































































и т.д. до конца страницы

Стр. 5 ф. № 112/у

Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка

Дата
назначения

Наименование антибиотика
и доза

Продолжительность
курса лечения

Реакция на
применение
антибиотика

















































и т.д. до конца страницы
продолжение

Учет рентгенологических исследований

Дата
исследования

Возраст ребенка

Характер и область исследования
(R-графия, R-скопия, Ф-графия





































и т.д. до конца страницы

Стр. 6 ф. № 112/у
Сведения о новорожденном

Дата выписки из роддома № ____

Дата получения извещения о
новорожденном из роддома № ____

Число, месяц, год

День жизни

Число, месяц, год

День жизни












  1   2   3

Похожие:

Утверждена Минздравом СССР iconУтверждена Минздравом СССР

Утверждена Минздравом СССР iconУтверждена Минздравом СССР

Утверждена Минздравом СССР iconКассир
Утверждена Гострудсберкассами ссср, госстандартом цсу СССР 4 июня 1984 г. №732-41-6-147-17-8
Утверждена Минздравом СССР iconПоложение
О санитарно-эпидемиологическом благополучия населения» №52-фз /ст. 1728/ от 30. 03. 1999г., Инструкцией по проведению с- витаминизации,...
Утверждена Минздравом СССР iconПравила благоустройства города болотное
Госстроя России от 27. 09. 2003 n 170, СанПин 42-128-4690-88 "Санитарные правила содержания территорий населенных мест", утвержденными...
Утверждена Минздравом СССР iconПравила благоустройства города болотное
Госстроя России от 27. 09. 2003 n 170, СанПин 42-128-4690-88 "Санитарные правила содержания территорий населенных мест", утвержденными...
Утверждена Минздравом СССР iconУтверждены Постановлением Госстроя СССР от 4 декабря 1987 г. N 280...
Ссср, Трансвзрывпрома, Союздорнии Минтрансстроя ссср, Союзгипроводхоза и Мосгипроводхоза Минводхоза ссср, ниипромстроя и Красноярского...
Утверждена Минздравом СССР iconНормы проектирования
Котельные установки” разработана институтом Сантехпроект Госстроя СССР при участии институтов внипииэнергопром Минэнерго ссср, икти...
Утверждена Минздравом СССР iconУтверждены Постановлением Госстроя СССР от 4 декабря 1987 г. N 280...
Госстроя ссср; Горьковского инженерно-строительного института им. Чкалова Государственного комитета СССР по народному образованию;...
Утверждена Минздравом СССР iconСтроительная теплотехника
Госстроя СССР с участием нииэс и цниипромзданий Гостроя ссср, цнииэп жилища Госгражданстроя, цнииэпсельстроя Госагропрома ссср, миси...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
litcey.ru
Главная страница