Статья опубликована в журнале “Диагностическая и интервенционная радиология” том 3, №4 2009г стр. 42-47




Скачать 122.25 Kb.
НазваниеСтатья опубликована в журнале “Диагностическая и интервенционная радиология” том 3, №4 2009г стр. 42-47
Дата публикации13.04.2013
Размер122.25 Kb.
ТипСтатья
litcey.ru > Право > Статья
Статья опубликована в журнале “Диагностическая и интервенционная радиология” том 3, №4 2009г. стр. 42-47.

Миронов Н.П., Витько Н.К., Тер-Акопян А.В., Тагаев Н.Б., Панков А.С.,

Денисов Д.Б., Калёнова И.Е.

Возможности эндоваскулярной хирургии при атеросклеротическом поражении внутренних сонных артерий.
ФГУ “Клиническая больница №1” Управления делами Президента РФ,

Москва.

В статье представлен опыт стентирования внутренних сонных артерий (ВСА) у 45 пациентов. Возраст пациентов колебался от 49 до 78 лет, в среднем составив 64,8 года. Степень стеноза ВСА варьировала от 60% до 95%, в среднем составив 72,7 ± 7,2%. У 28 (62,2%) пациентов в анамнезе отмечалось острое нарушение мозгового кровообращения, у 17 (37,7%) больных имели место общемозговые симптомы нарушения кровообращения. После выполнения 48 эндоваскулярных процедур неврологические осложнения развились в 3 (6,2%) случаях (транзиторная ишемическая атака у - 2 (4,1%) больных, малый инсульт у - 1(2%) больного). Госпитальная летальность составила 2,2%. В отдаленном периоде было обследовано 13 (28,8%) больных. Инфарктов миокарда и инсультов отмечено не было.
^ Ключевые слова: стентирование внутренней сонной артерии, профилактика острого нарушения мозгового кровообращения.
Введение

В России ежегодно наблюдается 450 тысяч новых инсультов. Летальность при ишемическом инсульте колеблется от 35 до 40%, в течение года после инсульта суммарно умирает до 50% больных. В течение 5 лет 50% больных переносят повторный ишемический инсульт. Наиболее вероятным исходом ишемического инсульта (кроме летального исхода) является инвалидность, частота которой достигает 80%; число пациентов, нуждающихся в посторонней помощи, превышает 30% [3]. Общий риск повторного инсульта в первые два года после перенесенного эпизода составляет от 4 до 14%, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2-3% выживших пациентов; в течение первого года – у 10-16%, затем – у 5% больных ежегодно [4].

Эта проблема имеет большое социально-экономическое значение, поскольку цереброваскулярная патология (в том числе без клинических проявлений) широко распространена среди населения трудоспособного возраста. По оценкам неврологов, более 100 тысяч случаев инфаркта мозга в год могли бы быть предотвращены c помощью своевременных оперативных вмешательств. По данным МЗСР РФ, в 2007 году проведено 7936 операций на артериях, питающих головной мозг, что на 9,8% больше, чем в 2006 году. В расчете на 1 млн. жителей это составило 56 вмешательств, что существенно меньше, чем в развитых странах Европы еще несколько лет назад [2].

Наиболее частой (в 30-40% случаев) причиной ишемических инсультов являются атеросклеротические стенозы и окклюзии магистральных церебральных артерий. Атеросклероз как системное заболевание часто поражает несколько сосудистых бассейнов. Клинические проявления при сочетанном поражении коронарных и внутренних сонных артерий, как правило, манифестируют в одном из сосудистых бассейнов, в то время как атеросклеротическое поражение другого артериального бассейна протекает до определенного времени бессимптомно.

^ Материал и методы исследования

В ФГУ “Клиническая больница №1” Управления делами Президента РФ в период с 2004 по 2009 год эндоваскулярные вмешательства выполнялись у 45 пациентов с атеросклеротическими поражениями внутренних сонных артерий. При определении показаний к стентированию внутренних сонных артерий учитывались: клинические проявления сосудисто-мозговой недостаточности, гемодинамическая значимость стеноза, морфология атеросклеротической бляшки, наличие сужений в контралатеральных ВСА и позвоночных артериях, а также наличие атеросклеротических изменений в других артериальных бассейнах.

Помимо общеклинического и неврологического обследования всем больным выполнялась компьютерная томография (КТ) головного мозга, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Кроме этого, проводилось обследование сердечно-сосудистой системы с применением различных неинвазивных и инвазивных методов диагностики.

Возраст пациентов колебался от 49 до 78 лет, в среднем составив 64,8 года. Тридцать восемь (84,4%) пациентов были мужского пола. Степень сужения ВСА варьировала от 60% до 95%, в среднем составив 72,7 ± 7,2%, а протяженность поражения ВСА - 16,3 ± 1,9мм.

У 28 (62,2%) пациентов в анамнезе отмечались острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), у 17 (37,7%) больных имели место общемозговые симптомы нарушения кровообращения, в том числе и в вертебробазилярной системе. Девятнадцать (42,2%) пациентов были прооперированы в срок от 4 до 15 дней после ОНМК.

  Множественные поражения ветвей дуги аорты были диагностированы у 32 (71,1%) больных. У 16 (35,5%) пациентов было выявлено бикаротидное поражение ВСА, у 2-х (4,4%) – окклюзия контралатеральной ВСА. У 11 (24,4%) больных были выявлены стенозы позвоночных артерий (ПА), у 2-х (4,4%) пациентов диагностирована окклюзия одной позвоночной артерии, у одного (2,2%) - окклюзия обеих позвоночных артерий.  

Большинство больных имели тяжелые сопутствующие заболевания, связанные с мультифокальным атеросклерозом. Стенокардия напряжения III функционального класса (ФК) отмечалась у 13 (28,8%) больных, IV ФК - у 4 (8,8%) больных, инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 10 (22,2%) пациентов, артериальная гипертензия 3-4 ст. отмечалась у 12 (26,6%) больных, сахарный диабет в стадии субкомпенсации – у 5 (11,1%), атеросклероз артерий нижних конечностей – у 9 (20%) пациентов.

Всем больным за три дня до стентирования назначалась комбинированная антиагрегантная терапия: плавикс (75 мг в день) и аспирин (100 мг в день).

Всего у 45 пациентов было выполнено стентирование 48 внутренних сонных артерий. В 45 (93,7%) случаях были имплантированы стенты “Precise” (“Cordis”), в 3 (6,3%) случаях - стенты “Acculink” (“Abbot”).

Все процедуры выполнялись с применением устройств для защиты головного мозга. В 41 (85,4%) случае нами использовалось устройство “Angioguard” (“Cordis”), в 5 (10,4%) случаях – “Accunet” (“Guidant”) и в 2 (4,1%) случаях – “FilterWire EXтм” (“Boston Scientific”).
^ Непосредственные результаты

Технический успех процедуры составил 97,7%. В одном (2,3%) случае нам не удалось провести устройство для защиты головного мозга через субтотальное кальцинированное сужение внутренней сонной артерии. Данному пациенту была рекомендована каротидная эндартерэктомия. У 3 больных выполнялась предилатация с помощью коронарного баллона диаметром 3,0 – 3,5 мм в связи с выраженным сужением внутренней сонной артерии (более 95%). Четверым пациентам с бикаротидным поражением было выполнено двухэтапное стентирование обеих ВСА.

У больных с мультифокальным атеросклерозом помимо стентирования ВСА также выполнялись вмешательства на других артериальных бассейнах. Наиболее часто (11 случаев) проводилось стентирование коронарных артерий. Открытые операции выполнены 5-ти пациентам: в 4-х случаях аортокоронарное шунтирование, и в одном случае операция по созданию экстраинтракраниального микроанастомоза у пациента с окклюзией контралатеральной ВСА. Кроме этого, у 3-х пациентов было проведено стентирование артерий нижних конечностей, у 1-го – стентирование почечной и еще у одного – стентирование подключичной артерии. У больных с сочетанным поражением нескольких артериальных бассейнов последовательность проведения эндоваскулярных вмешательств определялась преобладанием клинической картины пораженного сегмента. Следует отметить, что у 3-х пациентов стентирование ВСА и коронарных артерий выполнялось одномоментно.

На рис. 1-3 представлен клинический пример пациента, поступившего с повторным ОНМК по ишемическому типу и стенокардией напряжения III ФК. При обследовании были выявлены гемодинамически значимый стеноз левой ВСА, окклюзия правой ВСА, выраженное сужение левой позвоночной артерией (ПА) и гипоплазия правой ПА, а также субтотальный стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и выраженные изменения правой коронарной артерии. Первым этапом нами было выполнено одномоментное стентирование левой ВСА и ПМЖВ (рис. 1-2). Через неделю пациенту проведено прямое стентирование устья левой позвоночной артерии (рис. 3). Третьим этапом выполнена операция по созданию экстраинтракраниального микроанастомоза в бассейне окклюзированной правой ВСА.

line 36

А Б В

Рис. 1 Ангиограмма пациента с мультифокальным атеросклерозом. Стеноз левой ВСА и окклюзия правой ВСА.

А) До стентирования левой ВСА.

Б) После стентирования стентом “Precise” (“Cordis“).

В) Окклюзия правой ВСА (культя артерии указана стрелкой).



А Б

Рис. 2 Ангиограмма этого же больного. Субтотальный стеноз ПМЖВ.

А) До стентирования ПМЖВ.

Б) После имплантации стента “Cypher” (Cordis).




oval 40oval 39

А Б

Рис. 3 Ангиограмма этого же больного. Cтеноз устья левой позвоночной артерии.

А) До стентирования.

Б) После стентирования стентом “Vision”.

Еще один клинический пример показан на рис. 4. Выполнено этапное эндоваскулярное вмешательство у больного с ОНМК по ишемическому типу, стенокардией напряжения III ФК, гипертонической болезнью III стадии и тяжелым сахарным диабетом II типа.



А Б



В Г

Рис. 4 Ангиограмма пациента с мультифокальным атеросклерозом. Стеноз левой ВСА.

А) До стентирования. Субтотальный стеноз левой ВСА (указан стрелкой).

Б) После стентирования стентом “Precise” (Cordis).

В) Стеноз венозного шунта к ветви тупого края (ВТК).

Г) После имплантации двух стентов “Cypher”.

В анамнезе у этого пациента отмечались два инфаркта миокарда и аортокоронарное шунтирование в 1997г. При ангиографии выявлены выраженное дегенеративное поражение венозного шунта к ветви тупого края (ВТК) и субтотальным стеноз левой ВСА. Первым этапом было выполнено стентирование ВСА, а через несколько дней - стентирование венозного шунта.
Осложнения

После выполнения 48 эндоваскулярных вмешательств неврологические осложнения возникли у 3 (6,2%) пациентов. Транзиторная ишемическая атака развилась у 2 (4,1%) больных, малый инсульт - у 1 (2%) больного.

Причиной ТИА в одном из случаев оказался спазм дистального отдела ВСА, возникший после стентирования, в другом – микроэмболия. У обоих пациентов с ТИА неврологические симптомы регрессировали в ближайшие часы после завершения процедуры.

Еще у одного пациента с окклюзией обеих позвоночных артерий и симптомным стенозом ВСА в первые часы после стентирования развился малый инсульт в результате микроэмболии сосудов головного мозга. Данное осложнение сопровождалось соответственной клинической картиной и возникновением нового ишемического очага при проведении компьютерной томографии. Пациенту была проведена консервативная терапия с хорошим эффектом.

Госпитальная летальность составила 2,2%. Один больной с тяжелым трехсосудистым поражением коронарных артерий, окклюзией левой внутренней сонной артерии и значимым сужением правой внутренней сонной артерии умер от острой сердечной недостаточности через 5 часов после одномоментного стентирования правой сонной артерии и трех коронарных артерий. На вскрытии был выявлен острый тромбоз стентов в ПМЖВ.

^ Отдаленные результаты

В отдаленном периоде (сроки наблюдения от 6 месяцев до 4 лет) клинические результаты были прослежены у 13 (28,8%) из 45 больных. Обследование в отдаленном периоде включало в себя неврологическое исследование, выполнение ЭКГ, нагрузочных проб, эхокардиографии, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий и ангиографии у большинства пациентов.

У 12 (92,3%) из 13 пациентов, которым выполнялось стентирование внутренних сонных артерий, отсутствовали какие-либо клинические проявления сосудисто-мозговой недостаточности. У одного больного, обследованного через 1 год после стентирования левой внутренней сонной артерии, сохранялись транзиторные ишемические атаки, связанные с окклюзией правой внутренней сонной артерии. В дальнейшем пациенту была выполнена операция по созданию экстраинтракраниального микроанастомоза.

oval 40oval 40oval 40

А Б В

Рис. 5. Ангиограмма пациента через 12 месяцев после стентирования брахиоцефальных и коронарных артерий.

А) Полная проходимость стента “Cypher” в ПМЖВ.

Б) Полная проходимость стента “Precise” в левой ВСА.

В) Полная проходимость стента “Vision” в устье левой позвоночной артерии.
По данным дуплексного сканирования у всех больных отмечалась полная проходимость стентов во внутренних сонных артериях. Восьми пациентам была выполнена контрольная ангиография брахиоцефальных артерий. Во всех случаях гемодинамически значимых рестенозов в стентированных сегментах также не было выявлено (примеры представлены на рис.5,6).


Рис. 6. Ангиограмма пациента через 25 месяцев после стентирования. Стентированный сегмент в левой ВСА проходим, не изменен.
Обсуждение

В настоящее время проведено несколько исследований, сравнивающих результаты стентирования и эндартерэктомии из внутренних сонных артерий. Наиболее важным считается исследование SAPPHIRE, сравнивающее результаты этих вмешательств у больных с высоким хирургическим риском [10]. Как показано в этой работе, через 30 дней после операции сочетанная частота смерти, инсульта и инфаркта миокарда составила 5,8% при стентировании и 12,6% при эндартерэктомии. Через 1 год этот же показатель составил 11,9% при стентировании и 19,9% при эндартерэктомии; через 2 года – 20,1% и 26,7% соответственно. При анализе группы пациентов с сахарным диабетом частота развития инсульта в течение 30 дней после вмешательства составила 2,4% при стентировании и 6,8% при эндартерэктомии. Интересно, что через год частота инсульта в этой группе составила 4,8% и 25% соответственно.

К основным факторам, повышающим риск каротидной эндартерэктомии относятся: окклюзия контралатеральной сонной артерии, выполненная ранее гомолатеральная каротидная эндартерэктомия, а также сочетанное поражение сонных и коронарных артерий [5,8].

Учитывая тяжелое клиническое состояние больных с мультифокальным атеросклерозом, а также большой процент осложнений, возникающих на ран­нем госпитальном этапе после выполнения открытых хирургических операций, в настоящее время для лечения этих пациентов все чаще применяются миниинвазивные малотравматичные эндоваскулярные вмешательства [1]. Тем не менее, до сих пор остается много нерешенных вопросов относительно критериев отбора пациентов на тот или иной метод лечения, объема операций и их эффективности. Все это требует принятия совместных решений кардиологов, неврологов, сосудистых и рентгеноэндоваскулярных хирургов.

В вышеприведенной статье представлен наш относительно небольшой начальный опыт эндоваскулярной коррекции сужений внутренних сонных артерий. В нашей клинике все стентирования выполнялись с применением устройств для защиты головного мозга. Следует отметить, что использование защитных фильтров не предупреждает миграцию мелких частиц в дистальное русло и не является абсолютным гарантом предотвращения возможных неврологических осложнений. Тем не менее, эффективность этих устройств доказана, и применение их является обязательным. По данным литературы, при стентировании с использованием защитных устройств частота неврологических осложнений снижается на 60% [9], а частота эхосигналов от оторвавшихся в ходе процедуры микроэмболов уменьшается с 28,5% до 8,2% [7].

В некоторых случаях фильтр, проведенный в дистальные отделы ВСА, может спровоцировать выраженный спазм артерии. Мы наблюдали подобный случай с развитием преходящих неврологических симптомов у одного пациента. Несмотря на введение спазмолитиков, спазм артерии был полностью устранен только после завершения процедуры и удаления защитного устройства.

Стентирование сонных артерий в последнее время становится реальной альтернативой каротидной эндартерэктомии, особенно у пациентов с выраженными стенозами сонных артерий в сочетании с сопутствующими заболеваниями, т.е. у больных с высоким хирургическим риском [6,10]. У целого ряда пациентов с сочетанным коронарно-каротидным поражением стентирование сонных артерий может быть выполнено до реваскуляризации миокарда, одновременно со стентированием коронарных артерий, или же, для уменьшения объема последующей операции и снижения частоты осложнений – на одном из этапов лечения больных с мультифокальным атеросклерозом. Очень показательным является случай стентирования ВСА, позвоночной артерии и коронарной артерии у пациента с окклюзией контралатеральной ВСА (рис. 1-3), приведенный в качестве клинического примера. У подобных больных эндоваскулярный метод является наиболее безопасным, а в ряде случаев, единственно возможным методом, позволяющим избавить пациента от недуга или же подготовить его к хирургическому лечению. Различные комбинации методик реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование, эндоваскулярные вмешательства) и стентирования сонных артерий позволяют выработать персональный подход к каждому пациенту. Однако для окончательного определения роли стентирования сонных артерий в лечении пациентов с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий необходимо проведение больших рандомизированных исследований.

Таким образом, на сегодняшний день результаты стентирования внутренних сонных артерий сопоставимы с результатами каротидной эндартерэктомии. Миниинвазивность эндоваскулярного метода позволяет применять его у больных высокого риска и в ряде случаев достигать лучших результатов у этой категории пациентов по сравнению с каротидной эндартерэктомией. Применение эндоваскулярного метода позволяет уменьшить объем хирургического вмешательства, что имеет очень большое значение у этой тяжелой группы больных.
Литература

  1. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Миронов Н.П., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Никитина Т.Г, Аракелян В.С, Тер-Акопян А.В., Шумилина М.В. “Эндоваскулярная хирургия в лечении больных ишемической болезнью сердца в сочетании с мультифокальным атеросклерозом”. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. Изд. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. 2008 год. Том 1. Глава 10. С.132-148.

  2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2007 ”Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения”.

  3. Покровский А.В. Профилактика ишемического инсульта: хирургия магистральных артерий головы. Труды I Национального Конгресса “Кардионеврология”. 2008г. С. 27-30.

  4. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А., Мешкова К.С. “Consilium Medicum” Болезни сердца и сосудов Том 01/N 3/2006.

  5. Freitag G., Freitag J., Koch R. et al. Percutaneous angioplasty of carotid artery stenoses // Neuroradiology.-1986.-Vol. 28, №2.-P. 126-127.

  6. Lopes D.K., Mericle R.A., Lanzino G. et al. Stent placement for the treatment of occlusive atherosclerotic carotid artery disease in patients with concomitant coronary artery disease. // J Neurosurg 2002; 96:490-6.

  7. Mathias K., Jaeger M. How much Cerebral Embolization Occurs during C.A.S.? International Symposium on Endovascular Therapy meeting Miami January 21-25 2001.

  8. Norris J., Bornstein N. Vascular risk of assimptomatic carotid stenosis Stroke/ 1991; 22:1485-1490.

  9. Schofer J. et al. New Focal Ischemia of Brain After Carotid Artery Stenting Despite Distal Protection JACC 2002; 39 (suppl A): 67A.

  10. Yadav J.S., Wholey M. H., Kuntz R. E., et al. Protected Carotid-Artery Stenting versus Endarterectomy in High-Risk Patients. // N Engl J Med. - 2004; 351:1493-1501.






Похожие:

Статья опубликована в журнале “Диагностическая и интервенционная радиология” том 3, №4 2009г стр. 42-47 iconТ. В. Шипунова потенциал криминологии в разработке междисциплинарного...
Статья опубликована, см.: Криминология: вчера, сегодня, завтра – спб., 2007. №1 (12). С. 52-66)
Статья опубликована в журнале “Диагностическая и интервенционная радиология” том 3, №4 2009г стр. 42-47 iconСтатья Майкла Джеймса впервые была опубликована в журнале «The Mountain Path»
...
Статья опубликована в журнале “Диагностическая и интервенционная радиология” том 3, №4 2009г стр. 42-47 iconСтатья об апробации авторской программы семинара «Мозг. Интеллект. Бизнес»
Статья об апробации авторской программы семинара «Мозг. Интеллект. Бизнес» опубликована в сборнике на стр. 78 – 84 (ббк с3, 2Рос,...
Статья опубликована в журнале “Диагностическая и интервенционная радиология” том 3, №4 2009г стр. 42-47 iconКнига Священных Поцелуев Frater P. F. D. V. Вступление
Книга была опубликована в журнале "Небеса и преисподняя"', который издавал Оазис "Вильям Блейк" О. Т. О., в октябре 1998 года (том...
Статья опубликована в журнале “Диагностическая и интервенционная радиология” том 3, №4 2009г стр. 42-47 iconСтатья опубликована в сборнике «Труды VI международного Конгресса славянской археологии»
Статья опубликована в сборнике «Труды VI международного Конгресса славянской археологии». Т, М., 1998. С. 246-251. Публикуется с...
Статья опубликована в журнале “Диагностическая и интервенционная радиология” том 3, №4 2009г стр. 42-47 iconКонспект, повторить параграфы 17 26, подготовиться к проверке по теме «Генетика»
Математика – книга «3000 задач»: №180, 181 (стр. 33); №191 (стр. 35); №196 (стр. 36); №206 (стр. 38); №216 (стр. 40); №226-233 (стр....
Статья опубликована в журнале “Диагностическая и интервенционная радиология” том 3, №4 2009г стр. 42-47 iconБиблиотека Ассоциации Гардарика
Впервые статья опубликована в «Скандинавском Сборнике», Вып. 22. Таллинн, 1977, с. 159-173. В электронном виде статья публикуется...
Статья опубликована в журнале “Диагностическая и интервенционная радиология” том 3, №4 2009г стр. 42-47 iconСтатья опубликована: Социологические исследования, №12. 2004. С. 103-113
Разумеется, бытие едино и неделимо, однако, познание, особенно научное, заключается в том, чтобы в умозрительно сконструированной...
Статья опубликована в журнале “Диагностическая и интервенционная радиология” том 3, №4 2009г стр. 42-47 iconСтатья опубликована: Проблемы теоретической социологии. Вып. 5: Межвуз сб. Спб.: Астерион, 2005
Статья опубликована: Проблемы теоретической социологии. Вып. 5: Межвуз сб. – Спб.: Астерион, 2005
Статья опубликована в журнале “Диагностическая и интервенционная радиология” том 3, №4 2009г стр. 42-47 iconДомашнее задание для обучающихся 8 а класса
Литература часть Стр. 15-25 читать, стр. 26 вопросы (1,2-письм.) и (3-5-устно); стр. 27-40 читать, стр. 40-41 вопросы
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
litcey.ru
Главная страница