Об утверждении образца оттиска печати и бланков территориальной психолого-медико-педагогической комиссии

Государственное областное бюджетное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, центр психолого-медико-социального сопровождения № 15 П Р И К А З № 10 от 31 января 2013 года г.Старая Русса Об утверждении образца оттиска печати и бланков территориальной психолого-медико-педагогической комиссии В соответствии с приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 24 марта 2009 года № 95 «Об утверждении психолого-медико-педагогической комиссии», приказом комитета образования, науки и молодежной политики Новгородской области, комитета по охране здоровья населения области от 28.09.2012 № 913/846-Д «Об организации работы психолого-медико-педагогических комиссий» ПРИКАЗЫВАЮ: утвердить прилагаемые: образец оттиска печати территориальной психолого-медико-педагогической комиссии государственного областного бюджетного образовательного учреждения для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, центра психолого-медико-социального сопровождения № 15 (приложение № 1); формы бланков территориальной психолого-медико-педагогической комиссии государственного областного бюджетного образовательного учреждения для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, центра психолого-медико-социального сопровождения № 15 (приложение № 2, № 3, № 4). ^ Директор ГОБОУ ЦПМСС № 15: Л.Е. Дмитриева С приказом ознакомлены: Приложение № 1 УТВЕРЖДЕН приказом государственного областного бюджетного образовательного учреждения для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, центра психолого-медико-социального сопровождения № 15 от 31.01.2013г. № 10 ^ ОБРАЗЕЦ ОТТИСКА ПЕЧАТИ территориальной психолого-медико-педагогической комиссии государственного областного бюджетного образовательного учреждения для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, центра психолого-медико-социального сопровождения № 15 Оттиск печати территориальной психолого-медико-педагогической комиссии государственного областного бюджетного образовательного учреждения для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, центра психолого-медико-социального сопровождения № 15 Должность лица, ответственного за использование печати В каких случаях проставляется оттиск печати Дмитриева Людмила Евгеньевна, директор ГОБОУ ЦПМСС №15 Для заверения подлинности подписи должностных лиц комиссии и на заверяемых комиссией копиях документов комиссии Приложение № 2 УТВЕРЖДЕНА приказом государственного областного бюджетного образовательного учреждения для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, центра психолого-медико-социального сопровождения № 15 от 31.01.2013г. № 10 ^ ФОРМА БЛАНКА ЗАКЛЮЧЕНИЯ Комитет образования, науки и молодежной политики Новгородской области ^ Государственное областное бюджетное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, центр психолого-медико-социального сопровождения № 15 ^ (ГОБОУ ЦПМСС № 15) Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия ЗАКЛЮЧЕНИЕ ________________ №_____________ г. Старая Русса Ф.И.О. ребенка ________________________________________________________ Дата рождения: _______________________________________________________ Адрес места регистрации: ___________________________________________ Адрес места проживания: ___________________________________________ Образовательное учреждение: _______________________________________ Дата обследования:_________________________________________________ Рекомендовано: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Руководитель _____________________ _____________________ (подпись) (И.О.Фамилия) Учитель-логопед___________________ _____________________ (подпись) (И.О.Фамилия) Педагог-психолог__________________ _____________________ (подпись) (И.О.Фамилия) Учитель-дефектолог________________ _____________________ (подпись) (И.О.Фамилия) Социальный педагог_______________ _______________________ (подпись) (И.О.Фамилия) М.П. Приложение № 3 УТВЕРЖДЕНА приказом государственного областного бюджетного образовательного учреждения для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, центра психолого-медико-социального сопровождения № 15 от 31.01.2013г. № 10 ^ ФОРМА БЛАНКА НАПРАВЛЕНИЯ Комитет образования, науки и молодежной политики Новгородской области ^ Государственное областное бюджетное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, центр психолого-медико-социального сопровождения № 15 ^ Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия НАПРАВЛЕНИЕ ________________ №_____________ г. Старая Русса Ф.И.О. ребенка (полностью):____________________________________________ Образовательное учреждение:___________________________________________ Дата рождения:________________________________________________________ Адрес места проживания:________________________________________________ Направляется__________________________________________________________ Причина направления:___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. родителей (законных представителей):______________________________ _____________________________________________________________________ Домашний телефон:___________________________________________________ Мобильный телефон:__________________________________________________ Руководитель _____________________ _____________________ (подпись) (И.О.Фамилия) МП Приложение № 4 УТВЕРЖДЕНА приказом государственного областного бюджетного образовательного учреждения для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, центра психолого-медико-социального сопровождения № 15 от 31.01.2013г. № 10 Комитет образования, науки и молодежной политики Новгородской области ^ Государственное областное бюджетное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, центр психолого-медико-социального сопровождения № 15 ^ Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия ПРОТОКОЛ ________________ №_____________ г. Старая Русса I. Общие сведения о ребенке 1. Фамилия, имя, отчество ребенка____________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 2. Дата рождения_______________________________возраст_____________________________ 3. Наличие инвалидности (документ, подтверждающий инвалидность, № документа) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 4. Адрес места регистрации__________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 5. Адрес места проживания___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 6. Контактный телефон______________________________________________________________ 7. Перечень документов, представленных для проведения обследования: копия свидетельства о рождении, характеристика ребенка, выписка из истории развития ребенка, заключение врача-отоларинголога, заключение врача-офтальмолога, заключение врача-невролога, заключение врача-психиатра, заключение врача-сурдолога (нужное подчеркнуть), __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 8. Образовательное учреждение (класс, программа обучения, дублирование классов)___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 9. До поступления в школу посещал: ДОУ, группу (общеобразовательную, компенсирующей направленности)____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 10. Кем направлен на обследование ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 11. Причина обращения______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 12. Предыдущее заключение ПМПК: №__________от______________ Рекомендовано___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Сведения о выполнении рекомендаций ПМПК__________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 13. Обследование проведено специалистами территориальной психолого-медико-педагогической комиссии (Ф.И.О. специалистов): Руководитель ________________________________________________________ (Ф.И.О.) Учитель-логопед______________________________________________________ (Ф.И.О.) Педагог-психолог_____________________________________________________ (Ф.И.О) Учитель-дефектолог___________________________________________________ (Ф.И.О.) Социальный педагог_______________ ___________________________________ (Ф.И.О.) ^ II. Результаты обследования ребенка педагогом-психологом Фамилия, имя, отчество ребенка_______________________возраст____________________ Дата обследования_____________________________________________________________ Поведение ребенка в процессе обследования_______________________________________ _________________________________________________________________________________ Сформированность социально-бытовой ориентировки_______________________________ _________________________________________________________________________________ Гнозис (восприятие) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Особенности мнестический деятельности___________________________________________ __________________________________________________________________________________ Особенности внимания__________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Темп деятельности, работоспособность_____________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Характеристика моторики________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 10. Характеристика деятельности, сформированность регуляторных функций ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11. Особенности латерализации______________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 12. Особенности речевого развития__________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 13. Сформированность представлений о пространственных отношениях ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 14. Мышление_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 15. Эмоционально-личностные особенности ребенка____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Заключение_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Рекомендации_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Педагог-психолог_____________________ _____________________ (подпись) (И.О.Фамилия) III. Результаты обследования ребенка учителем-логопедом 1. Фамилия, имя, отчество ребенка_________________________возраст______________________ 2. Дата обследования_________________________________________________________________ 3. Родной язык в семье ребенка ________________________________________________________ 4. Артикуляционный аппарат: строение____________________________________________________________________________ подвижность органов артикуляции_____________________________________________________ 5. Импрессивная речь ________________________________________________________________ 6. Особенности фонематических процессов: звукоразличение_____________________________________________________________________ звуковой анализ и синтез______________________________________________________________ фонематические представления________________________________________________________ 7. Экспрессивная речь (активность, темп, ритм, интонация, особенности голоса) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Звуковая сторона речи: Состояние звукопроизношения (изолировано, в слогах, в словах, в речи) свистящие_______________________________шипящие__________________________________ африкаты______________________________соноры______________________________________ другие звуки_______________________________________________________________________ Слоговая структура _________________________________________________________________ 9. Лексическая сторона речи: пассивный словарь___________________________________________________________________ активный словарь____________________________________________________________________ количественный объем________________________________________________________________ качественное употребление____________________________________________________________ 10. Грамматический строй речи: употребляемые предложения, конструкции______________________________________________ ___________________________________________________________________________________ словоизменение_________________________________________________________ ____________ словообразование____________________________________________________________________ Связная речь__________________________________________________________________ 12. Письмо (особенности графики, специфические и неспецифические ошибки) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 13. Чтение (техника, темп, понимание, характеристика ошибок) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 14. Особенности речи, связанные с заиканием____________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Заключение________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Рекомендации______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________Учитель-логопед _____________________ _____________________ (подпись) (И.О.Фамилия) ^ IV. Результаты обследования ребенка учителем-дефектологом 1. Фамилия, имя, отчество ребенка_________________________возраст______________________ 2. Дата обследования_________________________________________________________________ 3. Особенности поведения в ситуации обследования_______________________________________ ___________________________________________________________________________________ 4.Знания и представления о себе и окружающем мире ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 5. Пространственные и временные представления________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Особенности мыслительной деятельности _____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Уровень развития речи______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 8. Навык чтения ____________________________________________________________________ 9. Состояние общей и мелкой моторики, графической деятельности ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10. Знания по русскому языку (понимание правил и способность пользоваться правилами и др.)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11. Знания по математике (сенсорные эталоны у дошкольников)____________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Знания по другим предметам (конструктивно-практическая деятельность у дошкольников)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 13.Работоспособность, темп деятельности, особенности внимания__________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 14. Обучаемость и способы выполнения заданий _________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 15.Отношение к учению______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 16.Сформированность социально-бытовой ориентировки__________________________________ ___________________________________________________________________________________ Заключение______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Учитель-дефектолог_____________________ _____________________ (подпись) (И.О.Фамилия) ^ V. Результаты обследования ребенка социальным педагогом 1. Фамилия, имя, отчество ребенка_________________________возраст______________________ 2. Дата обследования_________________________________________________________________ 3. Состав семьи (члены семьи, другие лица, проживающие вместе с ребенком): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ФИО матери (законного представителя)________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ возраст____________образование______________________________________________________ профессия _________________________________________________________________________ род занятий в настоящее время________________________________________________________ ФИО отца (законного представителя)__________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ возраст____________образование______________________________________________________ профессия _________________________________________________________________________ род занятий в настоящее время_________________________________________________________ Другие дети в семье__________________________________________________________________ Приемные дети в семье_______________________________________________________________ 4. Структура семьи (полная/неполная; мать-одиночка; приемный ребенок; отчим/мачеха, малообеспеченная, многодетная, члены семьи с инвалидностью): __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 5. Динамика семьи, особенности внутрисемейного взаимодействия (браки/разводы; форма брака (законный, гражданский); смерть кого-то из членов семьи; последовательность рождения детей)______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 6. Бытовые условия жизни ребенка (жилищные условия, питание, одежда, наличие индивидуального места для сна, наличие условий для учебных или игровых занятий и т.п.) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7.Обеспеченность, социально-правовая защищенность ребенка в семье ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Кто из родственников проводит больше времени с ребенком ____________________________ ___________________________________________________________________________________ Заключение________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Социальный педагог _____________________ _____________________ (подпись) (И.О.Фамилия)

Похожие:

	Должность Образование Квалификационная категория Стаж работы по специаль-ности Состав территориальной психолого-медико-педагогической комиссии государственного областного бюджетного образовательного учреждения...		Карачаево-черкесская республика постановление Утвердить состав территориальной психолого-медико- педагогической комиссии администрации Усть-муниципального района согласно приложению...
	Пояснительная записка. Актуальность Государственное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи, центр психолого-медико-социального...		Утвержден «О переименовании государственных образовательных учреждений» и является правопреемником государственного образовательного учреждения...
	Отзыв руководителя Основными целями деятельности муниципального бюджетного образовательного учреждения для детей, нуждающихся в психолого-педагогической...		Публичный доклад по итогам деятельности гобоу цпмсс №15 Полное название: Государственное областное бюджетное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической...
	Винокуров Сергей Иванович 2-67-42 заместитель Ананьина Наталья Николаевна... ...		Го учреждения для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи Центр Муниципальное бюджетное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи Центр...
	Учебно-тематический план курсов повышения квалификации педагогов... Государственное казенное образовательное учреждение республики карелия для детей, нуждающихя в психолого-педагогической и медико-социальной...		О городской психолого-медико-педагогической комиссии I. Общие положения Законом Российской Федерации «Об образовании в Российской Федерации» (в редакции от 29. 12. 2012 №273-фз)