Критерии диагностики синдрома рефлюксной боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с отсутствием макроскопических признаков поражения пищевода




Скачать 468.93 Kb.
НазваниеКритерии диагностики синдрома рефлюксной боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с отсутствием макроскопических признаков поражения пищевода
страница1/3
Дата публикации07.08.2013
Размер468.93 Kb.
ТипАвтореферат
litcey.ru > Военное дело > Автореферат
  1   2   3


На правах рукописи

ЛЕВЧЕНКО

Земфира Ахатовна

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА РЕФЛЮКСНОЙ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ С ОТСУТСТВИЕМ МАКРОСКОПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ПОРАЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА
14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2011
Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия

им. С.М. Кирова» МО РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Дударенко Сергей Владимирович

^ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Першко Анатолий Михайлович

доктор медицинских наук профессор Обрезан Андрей Григорьевич
^ Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо–Западный государственный медицинский университет им.И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита диссертации состоится «16» января 2012 г. в «____» часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул.Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « 28 » ноября 2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Евгеньевич
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования

Начало нового тысячелетия в современной гастроэнтерологии характеризовалось резко возросшим интересом к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Изучению её распространенности было посвящено более 10 международных эпидемиологических исследований, по результатам которых было показано, что изжогу – основной симптом заболевания – испытывают от 10% до 20% жителей Европы и Америки (Dent J., 2005). На территории России было проведено 2 крупномасштабных исследования. Национальное эпидемиологическое обследование «АРИАДНА» показало, что изжогу испытывают с разной частотой почти 60% россиян, из них около 23% – 2-3 раза в неделю, 16% - ежедневно (руководитель – профессор Исаков В.А., 2006). По данным исследования МЭГРЭ (руководитель – профессор Лазебник Л.Б., 2007) лишь 30% испытывающих изжогу обращаются по данному поводу к врачу, большинство же лечатся самостоятельно, либо игнорируют данный симптом. Результатом такого отношения к заболеванию становится рост числа осложнений, среди которых наиболее опасными являются стриктуры пищевода, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода.

Пристальное внимание специалистов различного профиля к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни связано с её большим клиническим полиморфизмом: экстрапищеводные проявления зачастую являются ведущими в картине заболевания. Среди них одним из наиболее часто встречаемых является боль в грудной клетке. По данным Richter J.E. (1994), у больных рефлюксной болезнью боль в груди занимает второе место по частоте после изжоги. Единая иннервация кардиоэзофагеальной зоны делает затруднительной дифференциальную диагностику симптомов, связанных с рефлюксом и возникающих при патологии сердечно-сосудистой системы (Иванова О.П., Исаков В.А. с соавт., 2004). По данным Рысс Е. С. (2002), в половине случаев кардиалгия, не имеющая связи с ишемической болезнью сердца, обусловлена патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом. В 2005 г. на международной консенсусе в Монреале («Montreal definition end classification of gastroesofageal reflux disease», опубликован в 2006 г.) был отдельно выделен синдром рефлюксной боли в грудной клетке, чем подчеркнута его высокая клиническая значимость.

Рекомендуемая в качестве диагностического теста при экстрапищеводных симптомах ГЭРБ проба с применением ингибиторов протонного насоса многими авторами признается не вполне объективной (Фадеенко Г.Д., 2009), не информативна при щелочных и высоких кислотных рефлюксах (Титов А.Н., 2009), назначается, как правило, при выявлении эзофагита. Между тем эндоскопически негативный вариант составляет до 60% в структуре заболевания (данные Всемирного Конгресса гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе, 2002).

Разработка новых высоко технологичных методов исследования, в частности, эндоскопической ультрасонографии, эндоскопии высокого разрешения, позволяет выявлять минимальные изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта, диагностировать заболевание на ранней стадии. Однако высокая стоимость данных аппаратов на сегодняшний день не позволяет широко внедрить их в практическое здравоохранение. Отсутствие макроскопических изменений слизистой оболочки пищевода, выявляемых традиционной фиброэзофагогастродуоденоскопией, зачастую останавливает дальнейший диагностический поиск причины боли в грудной клетке в патологии пищевода. В связи с этим разработка дифференциально-диагностических критериев кардиалгии, связанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при отсутствии эзофагита, сохраняет на сегодняшний день свою актуальность.
^ Цель исследования

Оптимизация диагностики гастроэзофагеального рефлюкса в качестве причины боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с отсутствием макроскопических признаков поражения пищевода.
^ Задачи исследования

  1. Изучить клиническую картину ГЭРБ с отсутствием эзофагита, выявляемого традиционной фиброэзофагогастродуоденоскопией, и с наличием рефлюкс-эзофагита.

  2. Провести сравнительный анализ синдрома боли в грудной клетке при ГЭРБ с отсутствием и наличием эзофагита и при ишемической болезни сердца.

  3. Провести сравнительный анализ уровня некоторых показателей местного иммунитета желудочно-кишечного тракта у больных с синдромом боли в грудной клетке при ГЭРБ без эзофагита, с рефлюкс-эзофагитом и при ишемической болезни сердца.

  4. Изучить методику одновременного суточного мониторирования рН пищевода и ЭКГ по Холтеру; определить её значение в диагностике синдрома рефлюксной боли в грудной клетке.

  5. На основании сравнительного анализа клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования разработать критерии дифференциальной диагностики синдрома боли в грудной клетке при ГЭРБ с отсутствием макроскопических признаков поражения пищевода.



^ Научная новизна исследования

Впервые на основании результатов обследования одновременно трех групп пациентов (больные с синдромом боли в грудной клетке при ГЭРБ без эзофагита, с эзофагитом и при ишемической болезни сердца без сопутствующей ГЭРБ) проведен комплексный сравнительный анализ и оценена диагностическая значимость клинической картины, лабораторных и инструментальных данных.

Разработана дискриминантная модель клинических симптомов, позволяющая на этапе опроса пациента предположить в качестве причины кардиалгии ГЭРБ.

Выявлены различия в показателях суточной рН-метрии: у пациентов с синдромом рефлюксной боли в грудной клетке с отсутствием эзофагита меньше частота, продолжительность рефлюксов, их количество в ночное время, чем у лиц с эрозивной формой заболевания. Доказана значимость метода одновременной регистрации рН пищевода и ЭКГ-мониторирования в диагностике синдрома рефлюксной боли в грудной клетке.

Установлено, что у пациентов с синдромом рефлюксной боли в грудной клетке изменяются показатели местного иммунитета желудочно-кишечного тракта: у лиц с рефлюксной болезнью при отсутствии эзофагита повышено содержание секреторного иммуноглобулина А в слюне; у пациентов с синдромом кардиалгии и наличием эзофагита наряду с этим повышен уровень иммуноглобулина G в слюне.

На основе полученных результатов разработан комплекс клинико-инструментальных и лабораторных критериев диагностики синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с отсутствием эзофагита.
^ Практическая значимость исследования

По результатам проведенного исследования предложен алгоритм дифференциальной диагностики синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с отсутствием эзофагита, выявляемого традиционной ФЭГДС.

Показана целесообразность одновременного суточного исследования рН пищевода и ЭКГ-мониторирования у пациентов с синдромом рефлюксной боли в грудной клетке

С учетом простоты проведения, отсутствия инвазивности в качестве метода скрининговой диагностики предложено определение содержания секреторного иммуноглобулина А, иммуноглобулина G в слюне у пациентов с синдромом рефлюксной боли в грудной клетке.
^ Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором проведен самостоятельный анализ современных представлений по изучаемой проблеме в литературных источниках, разработан план и дизайн исследования, выполнен сбор клинических данных у обследуемых лиц, результатов лабораторного и инструментального обследования. Полностью освоен и самостоятельно применен метод суточной рН–метрии пищевода и желудка с помощью прибора «Гастроскан–24». Составлена программа и проведена статистическая обработка полученного материала. Лично выполнена интерпретация и изложение полученных результатов.
^ Апробация и реализация исследования

Основные положения и результаты исследования выносились на обсуждение международного научно–практического форума «Санкт-Петербург-Гастро» (2004, 2005, 2007, 2011), VI съезда НОГР (Москва, 2006), 1 съезда фармакологов Санкт – Петербурга и Северо-Запада (2004), научно-практической конференции, посвященной 290-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя (2005), итоговой научной конференции военного научного общества слушателей и ординаторов Военно-медицинской академии (2005) . По теме работы опубликовано 17 научных работ, из них 4–в журналах, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.

Результаты работы используются в учебной, научной и диагностической работе кафедры пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии Военно-медицинской академии.
^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 11 рисунками. Указатель литературы содержит 186 источников, из них 104 отечественных и 82 зарубежных.
^ Положения, выносимые на защиту

  1. Синдром рефлюксной боли в грудной клетке характеризуется возникновением болей в области сердца, локализация, характер, иррадиация, продолжительность которых не имеют значимых отличий от кардиалгии при неосложненных формах ишемической болезни сердца. Связь боли с приемом пищи отмечается не более чем у трети пациентов. Таким образом, клиническая картина кардиалгии не позволяет достоверно утверждать о её рефлюксной природе.

  2. Клиническая картина эрозивной и неэрозивной форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не имеет значимых отличий, несмотря на то, что при эрозивной форме заболевания по данным суточной рН-метрии больше количество, продолжительность рефлюксов, изменение рН в ночное время. Следовательно, выраженность симптомов ГЭРБ не зависит от степени кислотной агрессии.

  3. В патогенезе воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с синдромом боли в грудной клетке играет роль состояние местного иммунитета желудочно-кишечного тракта. Об этом свидетельствует повышение уровня секреторного иммуноглобулина А в слюне при ГЭРБ без эзофагита, и повышение наряду с этим содержания иммуноглобулина G в слюне при эрозивной ГЭРБ.

  4. Для доказательства роли патологического рефлюкса в возникновении кардиалгии необходимо проведение одновременной суточной рН – метрии пищевода и ЭКГ–мониторирования. Кардиалгия рефлюксного происхождения, по результатам нашего исследования, как правило, не сопровождается ишемическими изменениями на ЭКГ и совпадает с изменениями рН пищевода.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика больных и методов исследования

Для решения поставленных в работе целей и задач нами было обследовано 120 человек, предъявлявших жалобы на боли в области сердца, из которых у 84 человек наблюдались симптомы ГЭРБ. Среди обследованных 52–женщины, 68–мужчины. Все они проходили обследование и лечение в клинике пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии, в терапевтическом отделении 8 городской больницы г. Санкт-Петербург.

Основным принципом создания репрезентативной выборки больных являлось выявление синдрома боли в грудной клетке (по типу кардиалгии) и наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса (по данным суточной рН-метрии). В группу сравнения вошли пациенты с синдромом боли в грудной клетке по типу кардиалгии при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса (больные с верифицированной ИБС).

Критериями исключения пациентов из исследования являлось: отказ пациента от исследования, острые неотложные состояния, заболевания желудочно-кишечного тракта в период обострения, стенокардия напряжения выше 2 функционального класса, хроническая сердечная недостаточность выше I функционального класса, артериальная гипертензия выше 2 степени, онкологические заболевания, заболевания опорно-двигательного аппарата с болевым синдромом, анатомические дефекты ЛОР-органов, хронические заболевания полости рта.

Все обследуемые разделены на 3 группы:

1 группа – лица с синдромом боли в грудной клетке и наличием патологического ГЭР при отсутствии макроскопических признаков поражения пищевода по данным традиционной ФЭГДС – 36 человек, из них 17 женщин и 19 мужчин (47,2% : 52,8%).

С учетом Генвальской классификации (1999) для удобства изложения в дальнейшем эту группу мы обозначили как группу с эндоскопически негативным вариантом заболевания: НЭРБ.

2 группа – лица с синдромом боли в грудной клетке и наличием патологического ГЭР с эзофагитом – 48 человек (21 женщин и 27 мужчин (43,8% : 56,2%)).

3 группа – лица, не имеющие патологического рефлюкса по данным суточной рН-метрии, с наличием синдрома боли в грудной клетке по типу кардиалгии, обусловленного ишемической болезнью сердца – 36 человек (14 женщин и 22 мужчин (38,9% : 61,1%)).

Диагноз ИБС верифицирован на основании клинико-инструментального обследования, проведенного в клинике кафедры пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии в соответствии с Рекомендациями Европейского общества кардиологов (2006).

Соотношение курящих и некурящих в сравниваемых группах было сопоставимым: в 1 группе курящих было 38,9%; во 2 группе – 35,4%; в 3 группе – 41,6% (р>0,05). Средний возраст обследованных составил 43,2±2,7 лет.

Все обследуемые опрашивались согласно вопроснику оценки симптомов со стороны желудочно–кишечного тракта (Gastrointestinal Symptom Ratify Scale, 1999), дополненному вопросами оценки жалоб кардиального характера. В вопроснике оценивалась частота изжоги, её выраженность, симптомы желудочной и кишечной диспепсии. Дополнительные вопросы касались оценки синдрома боли в грудной клетке: частота, характер, продолжительность болей в области сердца, ощущение перебоев в работе сердца, провоцирующие факторы и т.п.

Исследование объективного статуса включало: осмотр, антропометрические измерения, пальпацию, перкуссию, аускультацию.

При физикальном исследовании обращали внимание на данные аускультации сердца, нарушения ритма сердца. Все пациенты были
проконсультированы врачами-специалистами: ЛОР, невропатолог, стоматолог (остальные - по показаниям).

Лабораторные методы исследования включали в себя общеклинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, иммуноферментный анализ уровня секреторного иммуноглобулина А, иммуноглобулинов А и G в слюне и желудочном содержимом, полученном путем аспирации при проведении ФЭГДС.

Инструментальные методы исследования включали: ЭКГ, фиброэзофагогастродуоденоскопию, суточную рН–метрию, проводимую одновременно с электрокардиомониторированием, эхокардиографическое исследование.

Оценка степени морфологических изменений слизистой оболочки пищевода, выявленных при ФЭГДС, проводилась по Los Angeles Classification System (1994).

Суточная рН – метрия пищевода и желудка проводилась аппаратом «Гастроскан - 24». Зонды устанавливали на 5 см выше НПС, на уровне кардии и тела желудка. Правильность установки зондов определяли по уровню рН и рентгенологически. Одновременно с рН-метрией проводилось мониторирование ЭКГ по Холтеру, в процессе которого определяли совпадение жалоб обследуемых на ощущение болей в области сердца с изменениями рН пищевода и наличие изменений в этот временной период на ЭКГ.

Статистическая обработка полученных результатов обследования проводилась с помощью пакета программ статистического анализа данных Statistica 6.0 for Windows. Использовались методы описательной статистики (медиана, среднее квадратическое отклонения, вычисление стандартных ошибок средних значений и их доверительных интервалов), параметрической (коэффициент Стьюдента – после проверки нормальности распределения признаков) и непараметрической (хи-квадрат: χ2) статистики. Допустимым уровнем значимости считался р<0,05.

Дискриминантный анализ применялся для выявления признаков, по которым лица с явлениями болевого синдрома в грудной клетке могли быть отнесены в группу с гастроэзофагеальным рефлюксом. Для этого определялась линейная комбинация симптомов («классифицирующая функция»), которая максимизировала различия между группами, но минимизировала дисперсию внутри групп.

Итогом статистического анализа данных явилось выявление признаков, по которым возможно определить, является ли синдром боли в грудной клетке при отсутствии выявляемых традиционной эзофагогастродуоденоскопией признаков поражения пищевода проявлением гастроэзофагеального рефлюкса или патологии сердечно–сосудистой системы (ИБС).
  1   2   3

Похожие:

Критерии диагностики синдрома рефлюксной боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с отсутствием макроскопических признаков поражения пищевода iconИзучение распространенности и течения различных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
...
Критерии диагностики синдрома рефлюксной боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с отсутствием макроскопических признаков поражения пищевода iconЭпидемилогические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты...
Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии Федерального Государственного Учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления...
Критерии диагностики синдрома рефлюксной боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с отсутствием макроскопических признаков поражения пищевода iconКомбинированное применение лазеропунктуры и низкоинтенсивного излучения...
Абота выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская...
Критерии диагностики синдрома рефлюксной боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с отсутствием макроскопических признаков поражения пищевода iconТематический план практических занятий по циклу военно-полевой терапии...
Дифференциально-диагностические признаки острой лучевой болезни различной степени тяжести Особенности течения лучевой болезни при...
Критерии диагностики синдрома рефлюксной боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с отсутствием макроскопических признаков поражения пищевода iconЛучевая диагностика кифоза подростков при болезни шойерман-мау и остеопеническом синдроме
Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии фпк гоу впо
Критерии диагностики синдрома рефлюксной боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с отсутствием макроскопических признаков поражения пищевода iconРак пищевода
Охватывает пищевода циркулярно и не распространяется за пределы органа
Критерии диагностики синдрома рефлюксной боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с отсутствием макроскопических признаков поражения пищевода iconТема занятий
Слои грудной клетки и межреберные промежутки. Топография молочной железы, лимфоотток от железы, топография сосудов и нервов грудной...
Критерии диагностики синдрома рефлюксной боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с отсутствием макроскопических признаков поражения пищевода iconСтоимость компьютерной томографии
Органы средостения (лёгкие, рёбра, грудной отдел аорты (без сердца)) и грудной отдел позвоночника
Критерии диагностики синдрома рефлюксной боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с отсутствием макроскопических признаков поражения пищевода iconУпражнения для развития правильного речевого дыхания
Сделайте глубокий вдох через нос (при этом живот выпячивается вперед, и расширяется нижняя часть грудной клетки, что контролируется...
Критерии диагностики синдрома рефлюксной боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с отсутствием макроскопических признаков поражения пищевода icon1. Предмет и задачи наркологии
Помочь паци­енту изменить свои осознаваемые и неосознавае­мые психические шаблоны, которые держат его в клетке алкогольной болезни,...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
litcey.ru
Главная страница