Состояние микробиоценоза кишечника и способы его коррекции у больных отдельными заболеваниями гепатобилиарной системы




Скачать 355.94 Kb.
НазваниеСостояние микробиоценоза кишечника и способы его коррекции у больных отдельными заболеваниями гепатобилиарной системы
страница1/3
Дата публикации13.08.2013
Размер355.94 Kb.
ТипАвтореферат
litcey.ru > Военное дело > Автореферат
  1   2   3


На правах рукописи

ЕВСЮКОВ

Константин Борисович
Состояние микробиоценоза кишечника и способы его коррекции у больных отдельными заболеваниями

гепатобилиарной системы

14.01.04. – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении послевузовского профессионального и дополнительного профессионального образования «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Кучмин Алексей Николаевич
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гриневич Владимир Борисович

доктор медицинских наук профессор Дударенко Сергей Владимирович


Ведущее учреждение: ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Министерства обороны РФ»


Защита диссертации состоится «____» _____________2011 года в «____» часов на заседании Диссертационного Совета Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова Министерства обороны РФ» (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова Министерства обороны РФ»

Автореферат разослан «____» ____________ 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Евгеньевич
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Огромная значимость кишечной микрофлоры для организма человека определяется изобилием функций, выполняемых микроорганизмами. Анализ современной литературы свидетельствует, что изменение микрофлоры кишечника и нарушения её функций может являться как одним из пусковых, так и поддерживающих факторов нарушения функционального состояния печени, липидного обмена и как следствие способствовать развитию и прогрессированию метаболической гепатобилиарной патологии, атеросклероза и т.д. (Шендеров Б.А., 1998; Conraads V.M., 2004; Kruger S., 2004).

Метаболические заболевания гепатобилиарной системы являются одними из самых распространенных в мире (Вовк Е.И., 2011; Маев И.В., 2003). Распространенность неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) в различных странах Европы составляет 10-24% в общей популяции населения и диагностируется приблизительно у 11% пациентов, которым проводят биопсию печени в связи с повышением активности трансаминаз в крови (Clark J.M., 2006). В общей структуре заболеваний, потребовавших проведения трансплантации печени в США и странах Европейского союза, 5-8% составляют тяжелые формы НАЖБП (Farrell G.C., Larter C.Z., 2006; Leuschner U., 2005). В России признаки НАЖБП выявляются у 26,1% пациентов, среди обратившихся за терапевтической помощью в поликлинику (Елисеева Л.Н., 2009). Распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) среди взрослого населения России и Европы, по данным разных авторов и в зависимости от возраста больных, составляет 10-20% (Маев И.В., 2003).

Также важно отметить, что у больных с данной патологией гепатобилиарной системы часто наблюдаются атерогенные нарушения липидного обмена (Медведева В.Н. и др., 2003; Шилов А.М. и др., 2008). Так, у больных НАЖБП эти нарушения встречаются в 20-81% случаев, а у больных с ЖКБ от 27% до 81% случаев (Елисеева Л.Н., 2009; Bacon B.R., 1994; Pinto H.C., 1996). Таким образом, в свете современных знаний о механизмах реализации патогенеза нарушений липидного обмена и печёночной дисфункции стала очевидной необходимость учитывать взаимозависимое состояние микробиоценоза кишечника и функционального состояния печени.
^ Цель исследования: изучить состояние микробиоценоза кишечника, способы его коррекции у больных с отдельными метаболическими заболеваниями гепатобилиарной системы в виде НАЖБП и ЖКБ, а также, взаимозависимости между улучшением функционального состояния печени, состава кишечной микрофлоры и липидного обмена.
^ Задачи исследования

1. По результатам бактериологического и биохимического методов исследования кала изучить распространённость нарушений микробиоценоза кишечника у больных с гепатобилиарной патологией в виде НАЖБП и ЖКБ.

2. Исследовать метаболическую активность микрофлоры кишечника по качественному и количественному составу летучих жирных кислот (ЛЖК) в кале у больных НАЖБП и ЖКБ.

3. Определить зависимость между нарушениями количественного, качественного состава, метаболической активности микрофлоры кишечника, выраженностью нарушений функционального состояния гепатоцитов и нарушениями холестеринового обмена.

4. Изучить влияние комбинированного использования лактулозы и урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) на состав кишечной микрофлоры, ее метаболическую активность, показатели функционального состояния печени и холестеринового обмена.

5. Определить оптимальную пребиотическую суточную дозировку лактулозы, использование которой в комбинации с УДХК позволяет достичь наибольшего клинического эффекта.
^ Научная новизна

Впервые осуществлен системный подход в изучении состояния микробиоценоза кишечника, функционального состояния печени, липидного обмена у больных метаболическими заболеваниями гепатобилиарной системы и установлены закономерности этих нарушений.

Уточнен характер взаимосвязей изменений микрофлоры толстой кишки и нарушения функционального состояния печени и липидного обмена.

Выявлены выраженные дисбиотические изменения, проявляющиеся снижением метаболической активности индигенной микрофлоры кишечника, путём определения содержания в кале ЛЖК и исходя из этих данных, расчёта интегральных величин (анаэробный индекс (АИ), индекс изокислот (ИИ)).

Продемонстрирована возможность использования показателей ЛЖК в качестве диагностических маркеров, в ряде случаев заменяющих микробиологические методы исследования кала, что позволяет сокращать время получения результата и снижать стоимость исследования.

Показана необходимость диагностики и лечения нарушений микробиоценоза кишечника у больных НАЖБП, ЖКБ, а также при нарушениях липидного обмена.

Впервые на большом клиническом материале оценено влияние комбинированного использования пребиотика - лактулозы в пребиотических дозировках и гепатопротектора - УДХК на функциональное состояние печени, липидный обмен и микрофлору кишечника, а также определены их оптимально эффективные дозы.
^ Практическая значимость работы

По результатам работы обоснована необходимость проведения исследования кала на дисбактериоз с последующей нормализацией качественного и количественного состава микрофлоры толстой кишки у больных с патологией гепатобилиарной системы в виде НАЖБП и ЖКБ.

Показано, что у больных с патологией гепатобилиарной системы выраженность дисбактериоза толстой кишки, а также эффективность проводимого лечения целесообразно объективизировать биохимическим исследованием кала методом газожидкостной хроматографии (ГЖХ) для определения общего уровня ЛЖК и фракций С24, АИ и ИИ.

В результате исследования установлено, что в лечении больных НАЖБП и ЖКБ в целях нормализации состава микрофлоры толстой кишки, функций печени и нарушений холестеринового обмена целесообразно использовать комбинацию лактулозы (в суточной дозе 5 мл) и УДХК (в дозе 15 мг на килограмм массы тела в сутки), при этом, длительность проведения медикаментозного лечения должна составлять не менее трех месяцев.

По данным работы обоснована целесообразность использования комбинации урсофалька с дюфалаком в качестве дополнительного метода гиполипидемической терапии у больных с отдельными метаболическими заболеваниями гепатобилиарной системы.
^ Положения, выносимые на защиту

1. У большинства больных с заболеваниями гепатобилиарной системы выявляются нарушения качественного и количественного состава микрофлоры толстой кишки, выявляемые бактериологическим (метод посева) и биохимическим (определение ЛЖК) исследованием кала. Комбинация бактериологического и биохимического исследования кала позволяет оценить не только количество и состав кишечной микробиоты, но и ее метаболизм.

2. Результаты проведенной ГЖХ у больных с патологией гепатобилиарной системы показывают изменение количества, состава и метаболической активности кишечной микробиоты, проявляющиеся снижением общего уровня ЛЖК, их соотношения в виде уменьшения доли уксусной кислоты, а также увеличением АИ. Степень изменения общего уровня ЛЖК и их соотношения напрямую зависела от выраженности дисбактериоза кишечника, определяемого бактериологическим методом.

3. У больных НАЖБП и ЖКБ выявлена прямая зависимость между выраженностью кишечного дисбиоза, функционального состояния печени, степенью нарушения холестеринового обмена. Данная взаимосвязь в большей степени выражена у больных неалкогольной жировой болезнью печени.

4. Лечение больных с гепатобилиарной патологией лактулозой в сочетании с УДХК способствовало нормализации состава и метаболизма кишечной микрофлоры, печеночной функции и улучшению липидного обмена. Использование УДХК у данной категории больных в виде монотерапии было значительно менее эффективным.

5. Оптимальным в отношении лечебного эффекта следует считать комбинацию лактулозы в дозе 5 мл в сутки в сочетании УДХК в дозе 15 мг на 1 кг массы тела, что позволяет достичь клинического эффекта у большинства больных.
^ Реализация и внедрение полученных результатов

Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке слушателей и ординаторов кафедр терапевтического профиля ГИУВ МО РФ, в лечебно-диагностическом процессе отделений ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ, кафедре пропедевтики внутренних болезней ВМедА им. С.М.Кирова.
^ Апробация и публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Материалы исследований неоднократно докладывались на заседаниях кафедры терапии ГИУВ МО РФ (Москва, 2009, 2010), основные положения представлены на всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Москва, 2010) и на юбилейной всеармейской научно-практической конференции, посвящённой 65-летию Победы в ВОВ и 65-летию лечебно-диагностического центра 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка (Москва, 2010).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр терапии и военно-полевой терапии ГИУВ МО РФ (Москва, 2011).
^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, включая 27 таблиц и 20 рисунков. Диссертация состоит из введения, 4 глав, из которых 3 содержат результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает в себя 129 отечественных и 101 иностранный источник литературы.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 109 пациентов с наличием метаболических заболеваний гепатобилиарной системы в сочетании с дислипидемией и нарушением микробиоценоза толстой кишки.

Работа проводилась на кафедре терапии ГИУВ МО РФ. Исследования выполнялись на базе ГВКГ им. Н.Н.Бурденко и в МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: наличие НАЖБП или ЖКБ, высокий уровень общего холестерина (ОХс), наличие дисбактериоза кишечника.

Всем больным при обследовании выполнялись общеклинические, биохимические (Hitachi 917, Япония), иммуноферментные (маркеры вирусных гепатитов В и С) анализы крови, исследование содержания гормонов щитовидной железы, копрологическое исследование. Выполнялось микробиологическое определение состава микрофлоры толстого кишечника по методике, разработанной Эпштейн-Литвак Р.В. и Вильшанской Ф.Л., с определением степени дисбактериоза по классификации Куваевой И.Б. и Ладодо К.С. (1991). Структурный и метаболический дисбаланс микробиоценоза толстой кишки был исследован в МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского. Для оценки микроэкологических нарушений исследовали содержание ЛЖК (общий уровень (ОУ), уксусная (С2), пропионовая (С3), масляная кислоты (С4)) в кале с помощью ГЖХ, а также использовали расчётные величины - АИ и ИИ.

Из числа инструментальных методов исследования использовался метод ультразвуковой диагностики органов брюшной полости, ультразвуковая холецистография (GE Voluson 730 Pro, США), электрокардиография.

На этапе скрининга проведено обследование 141 пациента с наличием метаболической гепатобилиарной патологии. Из них 86 пациентов с НАЖБП и 55 пациентов с ЖКБ. В последующем, в группы исследования были включены 109 пациентов (64 пациента с НАЖБП и 45 пациентов с ЖКБ), отвечающие выбранным критериям (средний возраст 52,1±3,9 года). В исследовании участвовало 63 (57,8%) мужчины и 46 (42,2%) женщин.

Все обследованные пациенты (n=109) были разделены на две сопоставимые по возрасту группы. В состав основной группы вошло 84 (n1=84) пациента (48 больных НАЖБП и 36 больных ЖКБ). Пациенты основной группы получали лечение: УДХК (Урсофальк, производитель Doctor Falk Pharma GmbH, Германия) перорально в суточной дозе 15 мг/кг массы тела и лактулозу (Дюфалак, производитель Solvay Pharma) в суточной дозе 2 мл в течение 1,5 месяцев. Контрольная группа больных (n2=25) принимала УДХК перорально в суточной дозе 15 мг/кг массы тела, в течение 3 месяцев.

Оба лекарственных препарата прошли регистрацию в РФ и были допущены к клиническому использованию.

После первого этапа исследования у 6 пациентов основной группы (больные НАЖБП) по результатам посева кала и биохимического анализа кала на ЛЖК дисбактериоз не выявлялся, нормализовались показатели холестеринового обмена, функционального состояния печени. В связи с этим, данные больные после первого этапа лечения для сравнительного анализа из дальнейшего исследования были исключены.

На втором этапе исследования (через 1,5 месяца) основная группа была разделена на две подгруппы. Пациенты подгруппы A (n=29) (18 больных НАЖБП, 11 - больных ЖКБ) продолжали лечиться по ранее выбранной схеме еще 1,5 месяца, в то время как пациентам подгруппы В (n1b=49) (24 больных НАЖБП, 25 - больных ЖКБ) суточная доза дюфалака была увеличена до 5 мл в сочетании с ранее рассчитанной дозой урсофалька.

Всем пациентам были даны рекомендации по соблюдению гипохолестериновой диеты.

Пациенты проходили обследование до начала лечения, через 1,5 месяца и через 3 месяца по окончанию лечения.

Из сопутствующей патологии у 37,6% больных имела место гипертоническая болезнь I-II стадии. У 7,3% обследуемых имела место клинически манифестная ИБС (стабильная стенокардия напряжения I-II функционального класса). В 11,9% случаев в качестве сопутствующей патологии имел место сахарный диабет второго типа легкой и средней степени тяжести.

Для статистической обработки данных, полученных при обследовании пациентов, была создана электронная база данных с использованием программы Мicrosoft Excel 2007, с последующей обработкой на персональном компьютере с применением пакетов программ Statistica for Windows ver. 5.5а.
^ Результаты собственного исследования

При расспросе больных выяснилось, что наиболее частыми жалобами были боли в правом подреберье -67%, вздутие живота - 67,9%, неустойчивый стул - 49,5%, при этом, чаще имела место комбинация жалоб. 25,7% пациентов жалоб не предъявляли. Все пациенты имели избыточную массу тела (ИМТср >29,3±1,7 кг/м2).

При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости у 58,7% пациентов выявлены признаки жировой перестройки печени, у 41,3% выявлялись, как единичные, так и множественные конкременты в желчном пузыре от 6 до 27 мм в поперечнике.

Анализ результатов биохимического исследования крови перед началом лечения показал повышение активности АЛТ у 65,1% пациентов, у 38,5% - АСТ, у 53,2% - ГГТП, у 43,1% - ЩФ, уровня билирубина - у 34,9% больных. У всех пациентов выявлялась атерогенная гиперлипопротеидемия. Содержание биохимических параметров в основной и контрольной группе статистически значимо не различалось (р>0,05).

По результатам посева кала I, II и III степени дисбактериоза имели место соответственно у 32,1%, 62,4% и 5,5% пациентов.

При анализе показателей ЛЖК оказалось, что у большинства обследованных больных до лечения наблюдалось снижение общего пула ЛЖК в 1,7-2 раза, преимущественно за счет дефицита уксусной кислоты. Имело место повышение АИ на 40-50% от нормальных величин, что свидетельствовало об угнетении популяций строго анаэробной микрофлоры. Эти данные полностью согласуются с результатами посева кала. При сравнении отдельных показателей биохимического исследования кала в основной и контрольной группах статистически значимых различий выявлено не было.

По результатам корреляционного анализа была выявлена четкая зависимость между частотой и характером жалоб с одной стороны и степенью выраженности дисбактериоза с другой. Так, частота встречаемости и выраженность метеоризма прямо коррелировала со степенью дисбактериоза, по результатам посева кала (r=0,52, р<0,05) и отрицательно со значениями ИИ (r=-0,31, р<0,05). Частота встречаемости болевого синдрома обратно коррелировала с АИ (r=-0,39, р<0,05), частота и выраженность неустойчивого стула была прямо связана со степенью дисбактериоза (r=0,73, р<0,05).

Нами были выявлены взаимосвязи степени дисбактериоза и показателями ЛЖК путем выполнения множественного корреляционного анализа. Так степень дисбактериоза отрицательно коррелировала с ОУ ЛЖК (r=-0,49, р<0,05), содержанием уксусной (r=-0,39, р<0,05) и пропионовой (r=-0,52, р<0,05) кислот. Взаимосвязь между уровнями уксусной и пропионовой кислоты была в большей степени выражена (r=0,81, р<0,05), чем их корреляция со значениями масляной кислоты (r=0,55 и r=0,37, р<0,05) соответственно.

Для выявления исходных взаимосвязей между показателями функционального состояния печени, липидного обмена с одной стороны и показателями, характеризующими состояние микробиоценоза кишечника с другой, нами был выполнен канонический анализ. Результаты канонического анализа представлены на рисунке 1.
  1   2   3

Похожие:

Состояние микробиоценоза кишечника и способы его коррекции у больных отдельными заболеваниями гепатобилиарной системы icon1 Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Стандарт медицинской помощи больным с заболеваниями кишечника с энтеральной недостаточностью методом трансплантации кишечника
Состояние микробиоценоза кишечника и способы его коррекции у больных отдельными заболеваниями гепатобилиарной системы iconПсихология больных с разными соматическими заболеваниями
У больных кожными заболеваниями (атопический дерматит, экзема, нейродермит, псориаз) на первое место выступает реакция на обезображенный...
Состояние микробиоценоза кишечника и способы его коррекции у больных отдельными заболеваниями гепатобилиарной системы iconКлиническое применение Витурида при лечении у больных ревматоидным артритом
Препарат применяли для лечения ра (ревматоидный артрит) у 64 больного, из них серопозитивный ра диагностирован у 36 больных, серонегативный...
Состояние микробиоценоза кишечника и способы его коррекции у больных отдельными заболеваниями гепатобилиарной системы iconМарковская модель системы коррекции фазы для технологии ofdm с qam модуляцией
Кам) с прямоугольным созвездием. В работе построена Марковская модель системы коррекции фазы в форме векторного уравнения Колмогорова-Чепмена...
Состояние микробиоценоза кишечника и способы его коррекции у больных отдельными заболеваниями гепатобилиарной системы iconРекомендации по профилактике гриппа для дошкольных и общеобразовательных учреждений
Особое внимание следует уделять профилактике гриппа у детей и персонала, подверженных высокому риску возникновения осложнений при...
Состояние микробиоценоза кишечника и способы его коррекции у больных отдельными заболеваниями гепатобилиарной системы iconПрограмма по формированию толерантного сознания и поведения подростков...
Муниципальное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической реабилитации и коррекции, центр психолого-педагогической...
Состояние микробиоценоза кишечника и способы его коррекции у больных отдельными заболеваниями гепатобилиарной системы iconФинансовое состояние предприятия и способы его оценки
Основные источники информации, используемые для анализа финансового состояния организации 10
Состояние микробиоценоза кишечника и способы его коррекции у больных отдельными заболеваниями гепатобилиарной системы iconПрограмма диагностики и лечения больных кожными заболеваниями и аллергиями
Хмельник на расстоянии 4 км от центра города. На расстоянии 200 м от санатория находится лесное озеро с развитой инфраструктурой...
Состояние микробиоценоза кишечника и способы его коррекции у больных отдельными заболеваниями гепатобилиарной системы iconО нечеткой динамической коррекции параметров пид-регулятора
Предложена нечеткая реализация динамической коррекции параметров пид регулятора. Для генерирования правил нечеткого управления использован...
Состояние микробиоценоза кишечника и способы его коррекции у больных отдельными заболеваниями гепатобилиарной системы iconНекоторые аспекты аллергической реактивности и возможности их коррекции...
...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
litcey.ru
Главная страница